Ny forskning fra Nederland peker mot at røykerne ikke belaster offentlige budsjetter dersom man tar hensyn til innsparinger til pensjon og eldreomsorg. Da bortfaller også et mye brukt argument for tobakksavgiften.
En undersøkelse publisert av helsemyndighetene i Nederland tidligere i år konkluderer med at overvektige og røykere sparer staten for helseutgifter – omkring en halv million kroner hver i løpet av livet. Denne forskningen er særlig interessant fordi et viktig argument for tobakksavgifter, sukkeravgifter og lignende har vært at usunn livsførsel påfører det offentlige (skattebetalerne) utgifter, som bør kompenseres av ”synderen”. Nedenfor konsentrerer jeg meg om røyking, siden forskningen er mest omfattende her.
Avgift som kompensasjon
La meg aller først presisere: Det er ingen tvil om at røyking er helseskadelig, og at en del av helseutgiftene kan tilbakeføres til røykingen. Men for offentlige finanser finnes det også betydelig motposter, og disse må tas med dersom man legger vekt på kompensasjonsargumentet. Det er fra før velkjent at siden røykere i gjennomsnitt dør betydelig tidligere enn andre, så sparer de staten for pensjonsutgifter. Tidligere beregninger har stort sett konkludert med at dette omtrent oppveier økte utgifter til andre trygder og økte helseutgifter, men at det sannsynligvis er igjen en liten nettokostnad.
Funnene fra Nederland
Men den nederlandske studien finner at effekten av at røykere (og overvektige) dør tidligere enn dem med en sunn livsstil, mer enn oppveier at de er sykere under sitt (kortere) livsløp – også for helseutgiftene isolert sett. De rekker rett og slett ikke å få så mange av de helseplagene som er knyttet til høy alder. I hovedscenariet er netto innsparte helseutgifter beregnet til €61.000 i løpet av livsløpet for en røyker, og halvparten for en overvektig.
Det er også utført ulike sensitivitetsanalyser (tabell 2). I scenario 4 er en bredere definisjon av helsetjenester anvendt. Den inkluderer langtidspleie og hjelp i hjemmet, noe som må anses som rimelig, dersom vi er interessert i å få med relevante utslag av kortere levealder. I dette scenariet er innsparingen hele €107.000 pr. røyker. (Det fremkommer ikke tydelig hvorvidt helsekostnaden også inkluderer private kostnader. Den helt dominerende andelen av helsekostnadene betales av det offentlige i Nederland).
Private og eksterne kostnader
Debatten omkring den ”riktige” tobakksavgiften forvirres ofte av en sammenblanding av samfunnsøkonomiske kostnader, som både omfatter kostnader for (a) røykeren, (b) staten og (c) andre, og eksternkostnadene. Det siste er de kostnadene som røykeren påfører andre, altså b og c.
Røykerens egne kostnader består blant annet av utgifter til tobakk, private helseutgifter, tapt inntekt ved sykdom og lavere produktivitet, samt tidlig død.
De fleste tap og gevinster for det offentlige har jeg allerede nevnt. Men i tillegg kommer tapte skatteinntekter ved at røykeren arbeider mindre, er mer syk, tidligere ufør etc.
Øvrige tredjepartsskader dreier seg først og fremst om skader ved passiv røyking. Disse er i Norge betydelig redusert gjennom forbud mot røyking på arbeidsplasser og utesteder. Passiv røyking i eget hjem og andre private sammenhenger, der ulempen påføres familien og vennekretsen, ligger i et grenseland mellom interne (private) kostnader – altså ulemper som røykeren tar hensyn til når han vurderer om røyking samlet sett er bra for ham selv, eller eksterne – kostnader han påfører andre.
Blant forskere (se blant annet Cnossen & Smart og Sloan nedenfor) har det vært vanlig å ikke regne røyking innen familien som ekstern kostnad, siden røyking ofte inngår i et komplisert forhandlingsspill, der ikkerøykende partnere gjerne kompenseres på annet vis. De kan få forfølge noen av sine egne laster, eller dra på jentetur til utlandet, for å nevne noen eksempler. Økonomene sier at kostnadene internaliseres. Venner og partneres nytte av å være sammen med røykeren overstiger helseskaden de vet de blir påført. Dette gjelder imidlertid bare de private kostnadene som disse påføres, inkludert for tidlig død. Kostnader for tredjepart som slår ut på offentlige budsjetter må tas med.
Skader på egne barn gjennom passiv røyking er mer nærliggende å regne som en eksternalitet, siden barn ikke kan velge sine foreldre, og i hvert fall når de er små ikke kan velge å ikke bli eksponert.
I den norske debatten mangler ofte dette skille mellom privat kostnader og kostnader for staten og andre tredjepartskostnader. De første kostnadene kan bare brukes til å begrunne avgifter og andre inngrep dersom vi mener at røykeren ikke vet sitt eget beste, eller ikke klarer å handle i samsvar med sitt eget beste fordi røyking er vanedannende. Mer om dette senere.
Norske myndigheters bruk av forskningen
I NOU 2007:08 En vurdering av særavgiftene vises det primært til studier som ”passer” oppdragsgiveren – Finansdepartementet. Det bortgjemte vedlegget til utredningen, som gir en streit gjennomgang av den økonomiske begrunnelsen for avgifter og reguleringer, er skrevet av Ove Røgeberg. Han kritiserer Tore Sanners beregninger, som tidligere er blitt brukt til å begrunne høyere avgifter. Sanner er professor og forskningssjef ved Det Norske Radiumhospital, og ledet fra 1989 til 1993 Sosialdepartementets arbeidsgruppe for oppfølging av handlingsplanen for et røkfritt Norge.
Sanners beregninger fra 1991 viser brutto samfunnsøkonomiske kostnader, der røykerens private kostnader er tatt med, likeledes økte offentlige utgifter til sykepenger og uføretrygd, men ikke lavere pensjons- eller helseutgifter på grunn av tidligere død. Sanners beregning er altså systematisk skjev, og er et godt eksempel på aktivisme maskert bak en hvit frakk og forskertittel. Om dette skriver Ole Røgeberg: ”De fleste av disse kostnadspostene er ikke relevante i forhold til særavgifter. Tallet vi får til slutt kan fungere godt som et retorisk virkemiddel for å vise at et samfunnsproblemet har et stort tall knyttet til seg – men totaltallet har få om noen implikasjoner for særavgifter, reguleringer eller størrelsen på tiltak mot tobakk.”
Likevel er det langt på vei slik beregningene brukes i selve utredningen (avsnitt 9.3.2).
NOUen viser også til en dansk studie som oppgir betydelige netto helseutgifter og konkluderer med ”røykerne påfører samfunnet kostnader”, uten nærmere spesifikasjon av hva man egentlig har målt. Undersøker man den danske studien nærmere, ser man at den igjen viser til fem tidligere studier, hvorav tre viser reduserte netto helseutgifter, og to økte helseutgifter. Vi får ikke noe hint om at forskningen er så motstridende ved å lese NOUen.
Den danske studien har i tillegg ikke tatt med eldreomsorgen. Dermed unntas en betydelig del av innsparingene på helsebudsjettene ved tidlig død. Derimot har man tatt med produksjonstap på grunn av sykdom, uføretrygd og tidlig død. Som nevnt ovenfor er den delen av produksjonstapet som bæres av røykeren selv ikke relevant for spørsmålet om avgifter og reguleringer.
NOUen viser til en oppsummering av Cnossen & Smart (2005) som ”viser at når alle kostnader tas med i betraktning kan det argumenteres for at dagens avgiftsnivå på tobakk i flere EU-land ligger noe høyt”. Det er en forsiktig utlegging av deres konklusjon. De skriver (også gjengitt av Røgeberg):
”Virtually all empirical research […] suggests that the net external costs of smoking are quite small. To the extent that this is so, the high levels of tobacco taxation we observe seem to reflect paternalistic attitudes to smoking, rather than externality considerations appropriate to a government that respects consumer sovereignty.”
Men det finnes også beregninger som viser netto innsparinger for det offentlige. Harvard-professoren Kip Viscusi er en av dem som har jobbet mest med røykingens sosiale kostnader og er en av verdens ledende forskere på risikoanalyse. Hans analyse av amerikanske data (s. 75) viser at innsparing på pensjon og eldreomsorg mer enn oppveier høyere helseutgifter og tapte skatteinntekter m.m. Da har han også tatt med effekten av at ikke-røykere kryssubsidierer røykere gjennom det private forsikringssystemet.
Frank Sloan ved Duke University og hans kolleger ga i 2004 ut en bok der de forsøkte å oppsummere alle kostnadene for de ulike parter. De fant at kostnadene påført staten og tredjepart utenom egen familie var positive, og høyere enn den amerikanske tobakksavgiften. Men den konklusjonen er avhengig av premisset om kryssubsidiering via livsforsikringer. Kostnadene påført familiemedlemmene, hovedsakelig i form av høyere dødelighet, er vesentlig høyere i Sloans beregninger.
De totalberegningene som finnes er sensitive for forutsetningene de bygger på, og ikke lett overførbare mellom land. For eksempel er de fleste beregninger gjort med utgangspunkt i USA, der velferdsstaten er mindre omfattende, slik at en større del av kostnadene (men også innsparingene) dekkes gjennom private ordninger. Felles for de beregningene som forsøker å oppsummere samlede kostnader og innsparinger, er imidlertid at helseutgiftene er positive. (I motsetning til noen av de studiene jeg nevnte ovenfor som bare ser på helseutgifter).
Dersom helseutgiftene skulle vise seg å være negative, og særlig i den størrelsesorden som den nederlandske forskningen indikerer, vil det ha stor betydning for de samlede kostnadene, og lett kunne vippe fortegnet.
Før den nederlandske studien kunne man altså argumentere for at røykerne bør betale en avgift som kompenserer staten for netto utgifter (men denne bør være lavere enn den er i Norge i dag). Dersom de nederlandske funnene er riktige og relevante for Norge, bortfaller sannsynligvis dette sentrale argumentet for tobakksavgiftene.
De vet ikke sitt eget beste
For at NOUen skal kunne konkludere med at avgifter på dagens nivå likevel er forsvarlig, må utrederne ty til nettopp slike paternalistiske argumenter som Cnossen & Smart viser til. Røykerne er ikke stand til å handle i samsvar med sitt eget beste, de setter kortsiktig nytelse foran fremtidige skader. Det sterkeste argumentet for at røykerne handler mot sine egne interesser er at røyking er vanedannende. Det hevdes gjerne at avhengighet setter til side den frie viljen. Dette er en lang debatt, som jeg av plasshensyn ikke går nærmere inn på her. Den paternalistiske konklusjonen er at røykerne må tvinges til å endre adferd gjennom avgifter, forbud, propaganda og annen påvirkning.
Mangel på informasjon
Uvitenhet er beslektet med det paternalistiske argumentet, men er ikke det samme. Dersom røykeren undervurderer helsefarene ved aktiviteten, vil han røyke for mye. Den mest nærliggende løsningen er å gi mer og korrekt informasjon, men dersom myndighetene ikke tror at dette vil nå helt igjennom, kan en høy avgift bidra til at røykeren gjør ”riktigere” valg.
Viscusi fant imidlertid at amerikanske røykere i betydelig grad overvurderer dødeligheten ved røyking. En logisk implikasjon av dette er at de overvurderer de private kostnadene ved røyking, og derfor trolig røyker for lite dersom målet er å optimalisere egen velferd. Men det kan jo hende at de i for liten grad tar hensyn til ulemper for familie og venner, og at disse to faktorene oppveier hverandre.
En annen implikasjon av Viscusis funn er at nøktern informasjon om skadevirkninger og risiko og bedre kunnskap skulle lede til flere røykere. Når dette ikke skjer, kan jeg for egen regning tilskrive dette at myndighetenes målsetting ikke er å gi nøktern informasjon, men å skremme folk til å slutte, samt skape et betydelig sosialt stigma rundt røykingen. I Norge har myndighetene lyktes i å gjøre røyking uhipt og gitt det et taperstempel.
Jeg kjenner ikke til undersøkelser som kan belyse hvorvidt Viscusis funn er gyldige også for Norge. Men norske myndigheter har i lengre tid og med sterkere virkemidler enn i USA drevet aktive anti-røyke-kampanjer.
Uønsket kunnskap
NOU-skribentene er i godt selskap. Tidligere norsk forskning og utredning på dette området har vært systematisk skjev til fordel for tobakkskrigerne, og gjerne ledet av folk med sterke normative oppfatninger, som Sanner.
Rundt årtusenskiftet utredet for eksempel et utvalg ledet av lederen for Tobakksskaderådet, Asbjørn Kjønstad, erstatningssøksmål mot tobakksprodusentene på vegne av fylkeskommunene. Dette utvalget besluttet å bare se på de løpende helseutgifter som kunne tilbakeføres til røyking, og ikke ta med effektene av tidlig død.
Både utvalget selv og SINTEF-rapporten som beregnet helseutgiftene for utvalget, var åpne for at beregninger av helseutgiftene over livsløpet kunne vise at disse faktisk blir lavere på grunn av røyking. Utvalget drøftet problemstillingen, og konkluderte med at man prinsipielt ikke bør ta hensyn til innsparing for det offentlige som skyldes at røykere dør tidligere, eller at tobakksskadde mennesker på et senere tidspunkt likevel ville ha hatt behov for sykehusbehandling uavhengig av tobakksbruken.
Nå vil mange sikkert være enige med utvalget at det er ”støtende” å lage regnskaper over tobakkens skadevirkninger som blir gunstige rett og slett fordi folk dør tidligere. Igjen må vi huske hva vi egentlig diskuterer her, nemlig om røyking fører til at det offentliges utgifter, eventuelt helseutgiftene isolert sett, er høyere enn de ellers ville ha vært. Vi diskuterer ikke om røyking er en god eller dårlig ting.
Den amerikanske kongressens utredningsavdeling beskrev dette slik i forbindelse med erstatningssøksmålene der: ”Denne observasjonen betyr ikke at det er ønskelig at mennesker dør tidlig, men snarere betyr den at dersom man skal yte økonomisk kompensasjon til de relevante partene, kan et korrekt mål på tapet bare kalkuleres dersom effekten av for tidlig død tas med.”
SINTEF-forskerne argumenterte ikke bare mot å bruke slike beregninger, men også mot å forsøke å lage en bredere beregning av virkningene på det offentliges økonomi, eventuelt hele samfunnsøkonomien. Statens Tobakksskaderåd stoppet i 1998 et stort forskningsarbeid i regi av Statens Helseundersøkelser som søkte å kartlegge nettokostnadene ved røyking, fordi forskerne ville se på hele bildet, mens Tobakksskaderådet ønsket å se snevert på helseutgiftene.
NOUen er i den forstand et fremskritt. Nå innrømmes det i hvert fall at netto offentlige utgifter er lave, selv om man velger å la paternalistiske vurderinger overstyre denne innsikten.
Kilder som ikke er på nettet:
Cnossen, S. & M. Smart (2005): ”Taxation of Tobacco” i S. Cnossen: Theory and Practice of Excise Taxation, Oxford University Press, Oxford.
Sloan F.A., Osterman J., Picone G., Conover C., Taylor D.H. (2004): The price of smoking, MIT Press, Cambridge, Massachusetts.
[...] En lenger artikkel om temaet ble publisert her hos Minerva i 2008, der forskningen på det offentliges utgifter ved røyking sto sentralt. [...]
Glimrende!
Som storrøyker gjennom 40 år står vel kanskje min kommentar ikke til troende, men likevel: Ja, nesten 2 millioner av oss røyker. AS Norge får inn over en milliard i året på vår uvane/avhengighet. Jeg tror ikke vi er sjukere enn andre, men vi dør definitivt tidligere. Og vi får dårligere pleie, siden “det er vår egen skyld”! Og noen har gjort dette til god butikk, i tillegg til tobakksindustrien…
Det er en glimrende artikel, Snoen. Vi har gjort en simpel beregning af konsekvenserne, hvis al rygning og alle effekter fra rygning kunne “trylles væk” fra dag til dag.
Beregningen viser, at rygningen bidrager positivt med 60 mia danske kroner årligt til “ikke-ryger samfundet” i Danmark. Det er tobaksafgiften og de lavere udgifter til pension og ældrepleje, som rygerne sparer “samfundet” for. Såfremt rygning ikke eksisterede, skulle disse 60 mia årligt findes et andet sted.
Kan velfærdsstaten overleve uden rygning? http://dengulenegl.dk/blog/?p=2437